Hjärtklappning och graviditet

Hjärtklappning är inget ovanligt när man är gravid. Hjärtklappning hos en gravid kvinna beror bland annat på ökad blodvolym i kroppen och hormonella förändringar. Hos patienter med en strukturellt normalt hjärta är dessa hjärtrytm oftast godartade och tolereras väl. Oftast räcker det att man tar det lugnt och försöker undvika alla identifierade utlösande faktorer.

Läkemedelsbehandling bör undvikas så länge man inte blir blodtrycksmässigt påverkad eller oacceptabla symptom uppstår. Om farmakologisk behandling anses vara nödvändig då är det inte ovanligt att man väljer ett så kallat betareceptor-blockerande läkemedel som Trandate, Viskén eller liknande.

Multiorgansjukdom som drabbar gravida

Preeklampsi är en snabbt tilltagande inflammation i moderkakan, som kan leda till svikt i flera organ. Preeklampsi är också den vanligaste dödsorsaken i samband med graviditet. I Sverige drabbas 3–7 procent av alla gravida kvinnor. Forskningen hittills tyder på att det handlar om olika samverkande faktorer där moderns blodkärl tycks reagera på ämnen som moderkakan släpper ut. Tillståndet är graviditets specifik och humanspecifik då inga djur uppvisar spontant preeklampsi.

Preeklampsi - varför får man det?

Orsaken till preeklampsi (havandeskapsförgiftning) är inte helt klarlagd. Preeklampsi som inträffar tidigt det vill säga fram till den sjunde månaden beror på att moderkakan inte har fått en normal kontakt med livmoderväggen och att blodkärlen mellan livmodern och moderkakan inte utvecklas normalt. Man tror att det handlar även om någon form av immunologisk reaktion som leder till nedsatt genomblödning och minskad syretillförsel till moderkakan redan i tidig graviditet. Detta skadar moderkakans struktur och funktion och leder till att en eller flera faktorer frigörs från moderkakan och läcker över till den maternella cirkulationen. Sådana läckande faktorer ger upphov till en maternell blodkärlskada och systemisk inflammation. Blodkärlen drar ihop sig vilket medför stegring av blodtrycket, svullnad och nedsatt organgenomblödning med sviktande njur- och leverfunktion samt cerebrala symptom som följd.

Den andra anledningen till att vissa kvinnor drabbas av preeklampsi tros hänga ihop med i stort sett samma faktorer som ökar risken för att insjukna i hjärtkärlsjukdom. Graviditeten kan då betraktas som ett test för hur stor risken är att man senare i livet ska drabbas av hjärtkärlsjukdom. Kvinnor med preeklampsi bör därför informeras om den ökade risken för kardiovaskulär sjukdom och följas upp avseende riskreduktion i förebyggande syfte.

Den höga dödligheten påvisades endast vid allvarlig (det vill säga tidig) preeklampsi.

Tidig och sen preeklampsi har olika patogenes!

Preeklampsi – definition

Preeklampsi är en graviditetskomplikation som kännetecknas av:

• högt blodtryck (≥ 140/90 mmHg efter 15 min vila hos en tidigare normotensiv kvinna) och
• signifikant läckage av äggvita i urinen (≥ 0,3 g / dygn eller 1+ urin-stix )

som debuterar efter 20:e graviditetsveckan och normaliseras senast 12 veckor efter förlossningen.

En gradvis blodtryckshöjning kan ske före 20:e graviditetsveckan. Förhöjt blodtryck kan även föreligga när det systoliska blodtrycket ("övertrycket") är 30 mm Hg högre och det diastoliska blodtrycket ("undertrycket") är 15 mm Hg högre än vad som är normalt för kvinnan.

Definitionsmässigt kan man inte diagnostisera preeklampsi före 20:e graviditetsveckan.

Preeklampsi – riskfaktorer

Faktorer som medför en ökad risk för havandeskapsförgiftning:

• förekomst av preeklampsi i familjen (systrar, mor, mormor, svärmor, svägerska)
• att vara född ”lätt för tiden”
• kvinnor som är yngre än 20 år eller äldre än 35 år
• fetma (BMI >35 ökar risken för svår preeklampsi 8 gånger)
• kraftig viktuppgång under graviditet
• parodontit (tandköttinflammation)
• förstagångsgraviditet
• äggdonation
• flerbördsgraviditet (kvinnor som väntar flera bebisar)
• IVF-graviditet
• graviditet med en ny partner
• mer än 10 ar sedan föregående graviditet
• tidigare genomgången svår/tidigt debuterande preeklampsi
• fetal trisomi 13
• svarta kvinnor

Andra sjukdomar och preeklampsi

Sjukdomar som ökar risk för utveckling av havandeskapsförgiftning:

• Tidigare graviditeter med högt blodtryck
• Kronisk hypertoni (högt blodtryck även innan man har blivit gravid)
• Diabetes mellitus
• Cushing syndrom
• Aldosteronism
• Pheochromocytom
• Thyreotoxicos
• Glomerulonefrit
• Njurinsufficiens
• Renovaskulär hypertension
• Diabetes nefropati
• Polycystisk njursjukdom
• SLE
• Sclerodermi
• Periarteritis nodosa
• Antifosfolipidsyndrom
• Coarctatio aortae
• Fetal hydrops
• Mola hydatidosa/chorioncarcinom

Preeklampsi och åderförkalkning

Gemensamma riskfaktorer av preeklampsi och åderförkalkning:

• ärftlighet
• hög maternell ålder
• att vara född ”lätt för tiden”
• högt BMI (>30, bukfetma)
• kroniskt högt blodtryck
• nedsatt insulinkänslighet
• graviditetsdiabetes
• diabetes mellitus typ 2
• hyperlipidemi
• njursjukdom
• reumatisk sjukdom
• polycystiskt ovariesyndrom
• vissa trombofilier
• infektioner

Faktorer som minskar risken för preeklampsi

• rökning?!
• tidigare abort (spontan eller legal)
• partnerbyte efter tidigare preeklampsi

Riskbedömning

Kan man bedöma kvinnans risk för att utveckla preeklampsi?

• Sjukdomshistoria (riskfaktorer)
• 24-timmars blodtrycksmätning i andra trimestern
• Ultraljudsundersökning (dopplerultraljud) av flödet i artären till uterus i graviditetsvecka 21-24
• Biokemi (PAPP-A, PP-13, fritt HbF, sFLt1, PlGF-placental growth factor)

Högre blodtryck tidigt i graviditeten och högre blodtryck under hela dygnet förekommer oftare hos kvinnor som senare utvecklar eklampsi (graviditetskramper) jämfört med friska förstföderskor. Stegring av det diastoliska blodtrycket ("undertrycket") är en av parametrar som indikerar försämring hos kvinnor med preeklampsi.

Ökat flödesmotstånd i arteria uterina i graviditetsvecka 21–24 är förenad med ökad risk att utveckla både preeklampsi, tillväxthämning hos fostret och perinatal död. Man kan dock inte med dopplerultraljud särskilja preeklampsi från intrauterin tillväxthämning utan preeklampsi.

Fosterhemoglobin (fritt HbF) i maternellt blod kan vara en potentiell framtida biokemisk markör som skiljer de patienter som senare utvecklade preeklampsi och dem som genomgick en normal graviditet. Kvinnor som senare utvecklade preeklampsi hade signifikant högre nivåer av fritt HbF under första trimestern (redan i tionde graviditetsveckan) jämfört med en kontrollgrupp. Alfa-1-mikroglobulin (A1M) som är kroppsegna protein, kan motverka skador på moderkakan och därmed har stor potential som framtida farmakologisk behandling vid preeklampsi.

Kvinnor som senare under graviditeten insjuknar i preeklampsi uppvisar förhöjda nivåer av sFLt1 och sänkta nivåer av PlGF i andra trimestern jämfört med kvinnor som förblir friska.

Ingen av ovannämnda analyser och undersökningar har uppvisat tillräckliga prestanda för att kunna introduceras som kliniskt användbar allmän screeningmetod.

Risker med preeklampsi

Varför är det viktigt att identifiera kvinnor som utvecklar preeklampsi tidigt i graviditeten?

Dessa kvinnor måste övervakas bättre då preeklampsi tidigt i graviditeten är mer förknippat med perinatal sjuklighet och dödlighet än sent utvecklad preeklampsi.

Fetala risker

När blodkärlen drar ihop sig minskar blodflödet till moderkakan och livmodern. Risken för moderkaksavlossning är dubbelt så stor jämfört med en normal graviditet. Moderkakans nedsatta funktion gör att fostret får mindre näring och i värsta fall mindre syre. Detta kan leda till intrauterin tillväxthämning som innebära att fostret växer långsammare. Om detta blir långvarigt kan fostret dö i livmodern. Preeklampsi orsakar 15 procent av alla prematura förlossningar.

Maternella risker

De flesta av dödsfallen kopplade till preeklampsi har associerats med otillräcklig vård och omsorg med två huvudområden inom primärvården:

- misslyckandet med att identifiera och agera på kända riskfaktorer redan i början av graviditeten och

- misslyckandet med att känna igen och agera på ett lämpligt sätt vid utveckling av symptom och fynd relaterade till preeklampsi (från 20:e graviditetsveckan).

Preeklampsi – diagnos

LÄTT PREEKLAMPSI

• blodtryck ≥ 140/90 mmHg efter 20:e graviditetsveckan och
• läckage av äggvita i urinen ≥ 0,3 g / dygn eller 1+ urin-stix

Första tecknet på uppseglande preeklampsi kan vara stegring av blodtrycket följt av förekomst av äggvita i urinen.

Patienter med konstaterad blodtrycksförhöjning, med eller utan proteinuri skall kontrolleras åtminstone 2 ggr/vecka (kontroll av blodtryck, urin-stix och blodprover inklusive en noggrann bedömning av barnets välbefinnande) , oftast hos barnmorska men det är läkare som har det yttersta ansvaret för bedömning och uppföljning av undersökningsresultaten. Vissa kliniker lånar ut blodtrycksmätare till patienterna. Att mäta blodtrycket i hemmet där man känner sig lugn och avspänd har sina klara fördelar jämför med blodtrycksmätning på sjukhuset.

Tillkomst av högt blodtryck före vecka 32 leder till preeklampsi i 50% av fallen och tillkomst av högt blodtryck redan i vecka 24-28 ökar risken för svår preeklampsi. Vid nydebuterad hypertoni med systoliskt blodtryck ("övertryck") >160 mmHg eller diastolisk blodtryck ("undertryck") >110 mmHg behöver 25-55% av gravida kvinnor förlösas inom 48 h.

Det kan vara svårt att skilja tidig preeklampsi från såväll nydebuterad hypertoni (högt blodtryck) under en graviditet som kronisk hypertoni det vill säga högt blodtryck som har funnits även innan graviditetens början. Bilden blir ännu mer komplicerad när man vet att kronisk hypertoni i sig medför en ökad risk för att utveckla preeklampsi.

Förekomst av äggvita i urinen (proteinuri) påverkar mer kvinnor över 35 år än yngre kvinnor. Observera att kvinnor med relativt uttalad proteinuri uppvisar stora variationer mellan olika mättillfällen under dygnet vilket gör att enstaka urinprover ej ger någon säker information.

En stegring av urinsyrenivåer (S-urat) i blodet kan vara en känslig markör för utveckling av preeklampsi. I avsaknad av njursjukdom kan stegring av urinsyrenivåerna hjälpa till att skilja preeklampsia från andra orsaker till högt blodtryck under graviditeten.

Preeklampsi och sjukskrivning

Preeklampsi och högt blodtryck - att arbeta eller ha det ledigt?

När ett högt blodtryck konstaterats hos en gravid kvinna ordineras först sjukskrivning och vila då det är viktigt att kvinnan tar det mycket lugnt och inte stressar. Det är just preeklampsi som är en av de vanligaste orsakerna till att kvinnan blir sjukskriven under en graviditet.

I en studie undersöktes blodtrycket hos kvinnor med preeklampsi för att bedöma om blodtrycksnivån skilde sig beroende på om de arbetade eller ej. 24-timmars blodtrycksmätning visade signifikant högre både det systoliska och diastoliska blodtrycket i gruppen som arbetade än i gruppen som hade en ledig dag.

SVÅR PREEKLAMPSI

Symptom/fynd som kan förekomma vid svår preeklampsi:

• Blodtryck ≥ 160/110 mmHg efter 20:e graviditetsveckan
• Läckage av äggvita i urinen ≥ 3g / dygn eller 3+ u-stix
• Minskad urinmängd (< 400 ml/24h)
• Multiorganengagemang
• Symptom*

Vilka är symptomen vid preeklampsi?

*Symptom/fynd som kan förekomma vid svår preeklampsi:

• huvudvärk
• synstörningar (suddig syn, fläckar eller ljusblixtar i synfältet)
• svullnad särskilt i ansiktet
• snabb viktökning (i slutet av andra och början av tredje trimestern)
• ont i magen (epigastrium eller under höger arcus)
• illamående, kräkningar
• påverkan på leverfunktion/leverruptur (ALAT > 40IE/l)
• HELLP syndrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)
• nedsatt njurfunktion (S-kreatinin >100μmol/l)
• lågt antal av blodplättar (blodplättar < 100x10 ⁹/L)
• DIC (disseminerad intravasal koagulation - små proppar bildas i många organ och samtidigt startar en process som löser upp propparna)
• minskande fosterrörelser
• tillväxthämning (avplanande SF matt)
• för tidig avlossning av moderkakan
• lungödem (vätskeansamlingar i lungorna)
• cyanos (blå färgton på grund av nedsatt syresättning)
• hyperirritabilitet/krampanfall
• stroke

Svullnaden uppfattas ofta som det första varningstecknet till utveckling av preeklampsi. Detta gäller om svullnaden är kvar eller inte gått ner efter en natts sömn. Svullnad i underbenen förekommer hos cirka 80% av gravida kvinnor med normalt blodtryck.

Preeklampsi kan ge huvudvärk, ögonproblem som dimsyn, dubbelseende och ögonflimmer. Vid allvarliga fall av sjukdomen finns även risk för hjärnödem och hjärnblödning. Nytillkommen huvudvärk hos kvinnor med preeklampsi är en oberoende riskfaktor for eklampsi. I sällsynta fall händer det att kvinnan kan få krampanfall (eklampsi).

Buksmärtor och kräkningar under graviditet tolkas ofta bero på gastrit eller gallbesvär, men kan vara tecken på preeklampsi. Stegrade leverprover och smärtor i övre delen av buken ses vid leverpåverkan och i synnerhet vid begynnande HELLP-syndrom.

Leverprover är ofta lägre hos friska gravida än hos icke-gravida kvinnor.

Buksmärtor som kräver en akut åtgärd, kan uppstå vid svår preeklampsi bland annat på grund av:

• HELLP syndrom
• leverpåverkan / leverruptur
• för tidig avlossning av moderkakan

Var observant på förekomst av högt blodtryck, äggvita i urinen, huvudvärk och fläckar eller ljusblixtar i synfältet. Då ska du vara föremål för utvidgad provtagning och noggrann övervakning. Avplanande SF mått och/eller minskade fosterrörelser även utan utveckling av högt blodtryck eller äggvita i urinen kan vara första tecknen på preeklampsi. En del gravida kvinnor kan utveckla preeklampsi utan att få några symptom alls!

H E L L P

HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) är graviditetsrelaterad leverpåverkan i tredje trimestern som kan utvecklas sekundärt till preeklampsi men kan också förekomma utan tecken på föregående preeklampsi. Symptomen kan även debutera i andra trimestern eller efter förlossningen. HELLP drabbar 10-20 % av kvinnor med svår preeklampsi.

Mest förekommande symptom är buksmärta, illamående, kräkningar, ont över njurar, förhöjt blodtryck och proteinuri. Bilden kan kompliceras med utveckling av gulsot, tandköttsblödning och blödning i tarmarna och/eller urinvägarna. Om inget görs kan levern spricka med livshotande konsekvenser som följd.

Ju närmare förlossningen kvinnan kommer desto större risken för preeklampsi. Preeklampsi före vecka 32 är oftare associerad med HELLP, sviktande njurfunktion och för tidig avlossning av moderkakan. Patienter med preeklampsi bör monitoreras med blodtryckskontroller och blodprovstagningar även på BB då 30 procent av alla fall med HELLP och eklampsi insjuknar efter förlossningen.

Behandling vid HELLP

• Förlossning (innan antalet av blodplättar blir för lågt)
• Transfusion av blodplättar (om blodplättar < 20x10⁹/L)
• Behandla blodtrycket
• Magnesiumsulfat
• Steroider (dexametason) för snabbare förbättring av symtomatologin?

Att avsluta graviditeten är den enda specifika behandlingen vid HELLP. Annars understödjer man leverfunktionen tills symptomen gått spontant i regress.

Kontakt med kvinnokliniken

Förebyggande åtgärder

Finns det något man kan göra för att förebygga mot preeklampsi?

Acetylsalicylsyra (ASA)

Kvinnor med hög risk för tidig preeklampsi, som de med tidigare svår och tidigt debuterande preeklampsi (före graviditetsvecka 32), intrauterin tillväxthämning, högt blodtryck, SLE, antifosfolipidsyndrom och kronisk njursjukdom samt vid förekomst av patologiskt flöde i arteria uterina, kan ha nytta av ASA i lågdos. Behandling med lågdos acetylsalicylsyra från tidig graviditet i så fall (efter vecka 12 och innan vecka 20) ger en viss minskning av risken för tidig debut av svår preeklampsi.

Risken att föda barnet före vecka 34 minskade bland kvinnor som behandlades med acetylsalicylsyra. Det noterades inte någon ökad dödlighet för barnet bland behandlade och inte heller någon ökad förekomst av blödningar vare sig för modern eller för barnet i behandlingsgruppen.

Behandling med acetylsalicylsyra hjälper inte om man redan har fått diagnosen preeklampsi.

Kalciumbehandling

Kalciumtillskott har visat sig kunna leda till en sänkning av såväl blodtrycket som risken för insjuknande i preeklampsi hos högriskpatienter med samtidig lågt kalciumintag. Däremot har man inte sett någon reduktion av intrauterin tillväxthämning. I studierna har man använts sig av kalcium i doserna 1,5-2 g dagligen.

Det dietära kalciumintaget i skandinaviska länder är sannolikt högre än i de länder där studierna utförts. Därför finns ingen rekommendation för extra kalciumtillförsel vid adekvat kostintag.

Lågmolekylärt heparin (LMH)

Lågmolekylärt heparin har visat sig kunna reducera risken för insjuknande i preeklampsi markant. Detta gäller omföderskor som diagnostiserades med preeklampsi vid första graviditeten. Resultatet måste dock konfirmeras i större studier innan det blir standardbehandling.

Lågmolekylärt heparin i kombination med acetylsalicylsyra rekommenderas till kvinnor med antifosfolipidsyndrom.

Antioxidanter

Antioxidanter i form av fiskolja, vitamin C och vitamin E har prövats för att minska risken för insjuknande i preeklampsi dock utan några riskreducerande effekter.

Viktreduktion

Risken för preeklampsi ökar med stigande BMI. Därför torde kvnnor med högt BMI uppmuntras till viktreduktion före graviditet. Å andra sidan finns inga randomiserade studier som visar att risken för preeklampsi minskar vid viktreduktion innan man blir gravid.

Prevention - sammanfattning

• Låg-dos acetylsalicylsyra (50-100 mg) till kvinnor i högriskgruppen
• Kalcium vid lågt kalciumintag
• Lågmolekylärt heparin (4 000–6 000 enheter dalteparin)?
• Viktreduktion vid högt BMI?
• Statiner?
• Ej evidens att rekommendera vitamin C eller E, magnesiumtillskott eller fiskolja

Blodtrycksänkande medicinering kan inte förhindra uppkomst av preeklampsi.

Självövervakning

Kvinnorna kan få en aktiv roll i den tidiga upptäckten av preeklampsi genom att:

• mäta blodtryck i hemmet
• väga sig
• kontrollera protein i urinen
• notera fostrets aktivitet i magen
• identifiera symtom på försämring av sin preeklampsi (till exempel huvudvärk, synstörningar och ont i magen)

Det sociala stödet

Det sociala stödet är en viktig faktor för alla gravida kvinnor och inte minst kvinnor med högriskgraviditet. Det av stor vikt att anhöriga och arbetskollegor förstår allvaret och har full förståelse för kvinnans situation.

Preeklampsi - behandling

Hypertoni - underhållsbehandling

Det höga blodtrycket vid preeklampsi får betraktas som en återspegling av sjukdomens svårighetsgrad. Sänkning av blodtrycket mildrar inte sjukdomen däremot kan förhindra risken för hjärnblödning, kramper, stroke hjärtsvikt, lungödem och njurskada hos modern. Blodtryckssänkande behandling kan även reducera risken för prematur förlossning. Det höga blodtrycket behandlas med vila och ibland medicinering. Eftersom de flesta preparat kan vara skadliga för barnet finns relativt få preparat som kan användas till att sänka blodtrycket hos gravida. Återigen får man säga att blodtrycksänkande mediciner kan förbättra mammans symptom men förvärra fostrets situation.

Medicinsk behandling av blodtrycket är indicerat när det stiger över 160/110 mmHg. Det är nivån på det diastoliska blodtrycket ("undertrycket") som tillmäts vanligen störst betydelse vid ställningstagande till behandling.

Vid kliniska symtom som huvudvärk, ögonflimmer och smärtor i epigastriet, eller lågt antal blodplättar och laboratoriemässiga tecken på koagulationsrubbning kan behandling övervägas vid lägre nivåer. Målet är att det diastoliska blodtrycket ("undertrycket") skall ligga på cirka 100 mmHg.

Betablockerare

• Pindolol (Viskén ®), 5-10 mg x 2, ej vid hög puls
• Labetolol (Trandate ®), 100-300 mg x 2-3, glukosintolerans

Kalciumantagonister

• Nifedipin (Adalat ®), 10–30 mg x 2-3, risk för hypoxi
• Isradipine (Lomir ®), inga negativa effekter

Perifera vasodilatorer

• Hydralazin( Apresoline ®), kombinationsterapi enbart
• Kombineras med betablockerare

Hydralazin är ett ”kärlvidgande” medel kan ge övergående obehag i form av huvudvärk, illamående och hjärtklappning. Därför är det inte ovanligt att Hydralazin kombineras med betablockerare eftersom de minskar denna bieffekt.

Hydralazin är mindre effektiv än nifedipin och lika effektiv som labetalol för att minska blodtrycket. Biverkningar i form av alldeles för lågt blodtryck hos modern och moderkaksavlossning är ses oftare vid behandling med hydralazin än med labetalol och nifedipin.

Övrig blodtryckssänkande medicinering

• Methyldopa (Aldomet), 250 mg x 2-3, ej under amningsperioden

Internationellt används ofta metyldopa (Aldomet) vid underhållsbehandling av högt blodtryck vid preeklampsi.

I Sverige är dock användningen av metyldopa (Aldomet) vid preeklampsi begränsad och man använder istället i första hand labetalol, pindolol eller nifedipin.

Kraftig blodtryckssänkning hos modern kan påverka blodflöde mellan livmodern och moderkakan vilket kan påverka fostertillväxten negativt. Därför finns olika rekommendationer angående målet för det diastoliska blodtrycket ("undertrycket") allt från 90 mmHg som lägst till 110 mmHg som högst.

Preeklampsi - akutbehandling

Blodtryckssänkande medicinering

En plötslig blodtrycksförhöjning kan indikera en allmän försämring med utveckling av symptom/fynd som till exempel huvudvärk, synstörningar, illamående, kräkningar, buksmärtor, vaginal blödning. Barnet bör övervakas med kontinuerlig CTG (cardiotocografi) och flödesmätning för att kontrollera placentafunktionen. Vid en alltför snabb blodtryckssänkning minskar blodflöde genom moderkakan med risk för hypoxi och intrauterin tillväxthämning hos barnet.

Blodtryckssänkande medicinering ges alltid vid blodtryck ≥160/110 mmHg och preferens för något läkemedel saknas. Målsättning är ett systoliskt blodtryck < 160 mmHg och ett diastoliskt blodtryck på cirka 100 mmHg.

Dihydralazin (Nepresol)

Inj Dihydralazin (Nepresol) 6.25 mg ges intramuskulärt eller mycket långsamt intravenöst. Nepresol är ett ”kärlvidgande” medel som används för snabb blodtryckssänkning vid höga blodtrycksvärde. Blodtrycket skall kontrolleras var 5:e minut. Vid kraftigt blodtrycksfall: CTG!

Övergående biverkningarna av injektionen kan efterlikna symptom på preeklampsi (huvudvärk, hyperreflexi, illamående och hjärtklappning). Nepresol kan kombineras med betablockerare eftersom de minskar hjärtklappning som bieffekt.

Labetalol (Trandate)

Inj Labetalol (Trandate) 20-50 mg intravenöst, kan upprepas efter 30 minuter. I Sverige används främst medicinen Trandate. I vila minskar Trandate kärlmotståndet i de yttersta kärlen.

Nifedipin (Adalat)

Nifedipin (Adalat) tabl 10 mg sublingualt (tuggas), kan upprepas efter 30 minuter.

Vätsketerapi och albumin

Urinproduktionen övervakas bäst med timdiures i det akuta skedet. Vid urinproduktion < 500 ml/24h (oliguri), påbörjas behandling med vätsketerapi i kombination med små doser vätskedrivande mediciner – furosemid (Impugan).

Vid låga värde på äggvita i blodet och/eller oliguri ges 100 ml Albumin (200 mg/ml) långsamt.

Kortison före graviditetsvecka 34

Kvinnor med svår preeklampsi som måste förlösas innan vecka 34 skall behandlas med kortison – betamethason (Betapred). Kortisonbehandling går i korthet ut på att stimulera fostrets produktion av surfaktant och därmed stimulera mogningen av fostrets lungor.

Färskfrusen plasma

Vid tecken på koagulationsrubbning ges färskfrusen plasma (FFP).

Magnesiumbehandling

Magnesiumsulfat - MgSO4

Magnesiumbehandling (bolusdos 4 g, sedan 1 g/tim) vid preeklampsi kan minska risken för eklampsi (graviditetskramper) och gynnsamt påverka symptom i form av persisterande svår huvudvärk, synstörningar, illamående och buksmärtor. Behandlingen skall pågå åtminstone 24 timmar efter förlossning.

Den vanligaste biverkan är flushing. Magnesium kan också ge muskelsvaghet och skall det undvikas till patienter med exempelvis myastenia gravis. Dosen skall anpassas (halveras) till patienter med sviktande njurfunktion.

S-Mg kontrolleras efter 2 timmar och därefter var sjätte timme. Det fortsatta behandlingen styrs med ledning av magnesiumkoncentrationen i blodet. Patellarreflexer, andningsfrekvens och diures kontrolleras regelbundet.

Kliniska fynd vid olika magnesiumkoncentrationer i blodet:

- patellarreflexer försvinner vid nivå 4-6 mmol/l (infusionen avbryts)

- andningsstopp > 8 mmol/l (Inj Calcium-Sandoz 10 ml ges intravenöst långsamt)

- hjärtstopp > 12 mmol/liter (som ovan och AHLR startas)

Kalcium motverkar symptomen vid överdosering av magnesium och fungerar som motgift.

Cave: Kombination MgSO4 och kalciumblockerare = uttalat lågt blodtryck

Diazepam

Diazepam (Stesolid) kan användas vid hyperreflexi, klonus och kramper.

Vila

Vila kan befrämja blodflödet till moderkakan, tillväxt hos foster och minska svullnaden i kroppen. Å andra sidan medför strikt sängvila ökad risk för proppbildning varför en försiktig mobilisering efter första dygnet är önskvärd.

Övervakning på intensivvårdavdelning (IVA)

Övervakning på IVA kan vara aktuell för patienter med:

• graviditetskramper/medvetanderubbning
• andningspåverkan
• cirkulatorisk påverkan med lågt blodtryck
• svårkontrollerat högt blodtryck
• njurpåverkan med minskad urinproduktion
• uttalad koagulationsrubbning/DIC
• postoperativ vård

Förlossning - den enda boten

Botande farmakologisk behandling saknas vid preeklampsi. Blodtrycksmedicinering kan inte förlänga graviditeten, mer än marginellt. Det enda botemedlet är att förlösa kvinnan och avlägsna moderkakan. De flesta kvinnor med svår preeklampsi måste förlösas inom 72 timmar.

Optimal tidpunkt för förlossning bestäms genom att beakta både barnets och moderns välmående.Hos kvinnor med svår eklampsi före den 32:a graviditetsveckan får riskerna för en försämring av mammans och fostrets hälsotillstånd vid avvaktande inställning vägas mot problem med den fetala mognaden på grund av en för tidig förlossning. Ibland är förlossning det enda alternativet även om man inte är säker på att fostret är livsdugligt utanför uterus.

De två förlossningssätten är en vanlig vaginal förlossning och kejsarsnitt. Beslut om vaginal förlossning eller kejsarsnitt beror på symptomens svårighetsgrad och fostrets tillstånd. Det är viktigt att kvinnan själv skall också ha möjlighet att delta i beslut rörande förlossningssätt.

Kvinnor med preeklampsi under graviditeten bör övervakas på sjukhus 3–4 dygn post partum. En kvinna med preeklampsi har 30 % risk att utveckla HELLP och eklampsi post partum varför är det viktigt med fortsatta blodtryckskontroller och blodprover upp till tre månader efter förlossningen.

Ett förhöjt blodtryck som utvecklas under graviditeten ger en 20 % större risk för att få kronisk blodtrycksstegring senare i livet. Kvinnor som har haft preeklampsi bör kontrollera sitt blodtryck regelbundet genom hela livet.

De bör inte äta p-piller eftersom dessa ökar risken för blodtryckshöjning. Om kvinnan ändå har starka skäl att äta p-piller bör blodtrycket kontrolleras ett par gånger första året. Därefter som vanligt en gång om året.

Vid preeklampsi brukar det höga blodtrycket och läckage av äggvita i urinen normaliseras senast 12 veckor efter förlossningen. Om blodtryckskontroller och provtagningar visar att så inte är fallet, får vidare utredning av njurfunktionen göras vilket kan inkludera även en njurbiopsi.

Läckage av äggvita i urinen före graviditetsvecka 21 talar för njurskada.

Nästa graviditet

Vid ny graviditet gör man kontroller på mödravårdscentralen något oftare. Risken för att insjukna i preeklampsi vid påföljande graviditeter är liten.

Kvinnor som utvecklar preeklampsi före den 37:e graviditetsveckan löper vid nästa graviditet mer än dubbelt så hög risk som andra kvinnor för moderkaksavlossning, att barnet skulle födas för tidigt eller dö i livmodern. Risken för dålig fostertillväxt var än mer förhöjd. Däremot sågs inga sådana risker för kvinnor som haft preeklampsi i ett senare skede av graviditeten.

Trots fördubblade riskerna har de allra flesta kvinnor som tidigare haft preeklampsi inte några komplikationer under nästa graviditet.

Preeklampsi - långtidseffekter

Kvinnor som har drabbats av preeklampsi löper ökad risk att drabbas inte bara av hjärtsjukdom utan även stroke senare i livet jämfört med kvinnor som har normalt blodtryck under sin graviditet.

Det finns ett starkt samband mellan genomgången preeklampsi och utveckling av det metabola syndromet (högt BMI, kroniskt högt blodtryck, höga blodfetter och sockersjuka).

Kvinnor med preeklampsi vid upprepade graviditeter är också mer benägna att ha bakomliggande njursjukdom.

Sammanfattningsviss utgör kvinnor med genomgången preeklampsi en tydlig riskgrupp bland annat när det gäller hjärtsjukdomar varför man borde erbjuda dem råd om livsstilsförändringar och regelbundna kontroller av bland annat blodtryck i förebyggande syfte.

Lägre östrogennivåer hos kvinnor som har haft preeklampsi anses ligga bakom något reducerad cancerdödlighet hos vederbörande kvinnor.

Påverkan på barnet efter preeklampsi

Potentiell påverkan på barnet efter preeklampsi innebär ökad risk för:

• högt blodtryck
• feberkramper
• epilepsi
• CP-skada
• stroke
• encefalopati
• psykiska störningar
• döttrar löper tre gånger så hög risk att drabbas av preeklampsi själva
• söner löper 1,5 gånger så hög risk att deras kvinnliga partners drabbas av preeklampsi
• systrar till syskon födda från preeklampsi-graviditet löper två gånger så hög risk att drabbas av preeklampsi själva

Lakrits och graviditet